Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk. U kunt zich inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen. Neem ook contact op met de praktijk voor een kennismakingsafspraak.

Bij het kennismakingsgesprek neemt u een identificatiebewijs, zoals rijbewijs, paspoort, ID-kaart of vreemdelingendocument mee.

Als de inschrijving verwerkt is, ontvangt u van ons bericht via de e-mail.

Inschrijfformulier

Vul het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in.

- -

- -






Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

- -

Wie kunnen we waarschuwen bij nood?


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?